CRÂNE et PÉRIODE PÉRI-NATALE

 

 

Roseline LALAUZE

 

 

 

 

 

Il existe différente population de nouveau-nés, les observations cliniques présentées ont été recueillies au sein de différences maternité Hôpital Phu San, (100 naissances/jour) Saïgon 1996-98; Danang  (3 600/ an) 98; Tam Ky 99 (3 000/ an)  au Vietnam et en France hôpital de la Conception 97  (2 200/ an) Marseille et à l’hôpital Robert Debré à Paris 2203 (Service de chirurgie maxillo-faciale).

 

 

Croissance et caractéristiques crâniennes.

 

Pour aborder correctement la clinique, il faut connaître les facteurs permettent l'expansion de l'encéphale et du crâne.

L’accroissement osseux crânien est régit classiquement par la programmation génétique, la croissance neurologique  et l’activité musculaire.

Dans la littérature récente ont le décrit comme sensible directement aux facteurs de croissance in situ et duremèriens [1] [Bradley 1996]; [2 ][Levine et al 1998]  aux tensions référées de la dure-mère sous-jacente et/ou à distance [3] [Mehara et al 1999],  [4][Mehara et al 1999], aux facteurs hormonaux, et aux signaux biochimiques. [5]  [Opperman 98]; [6] Opperman 1998] ainsi qu’aux facteurs mécaniques d’environnement [7] [Hamann et al 1998]; [8] [Ozaki et al 1998]

Les facteurs de contrainte de la tête fœtale pourront être importants.

 

Dans les tout premier mois l’accroissement du périmètre crânien très important : de 12 cm au cours de la 1ère année, se répartissant en 3 cm le premier mois, 3 entre 2 et 3 mois, 3 cm le deuxième trimestre et 3 le deuxième semestre, puis 3 cm la deuxième année. La courbe est asymptotique.

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La croissance biomécanique est assurée par des forces, les forces internes dues à la croissance encéphalique, la pression LCR (production/résorption) et le  débit sanguin cérébral, et des forces externes extériorisantes c’est essentiellement l’activité musculaire avec la succion / déglutition.  [ 9]  [Couly 1991]

Il peut exister des forces externes contraignantes

-          In utero: (oligoamnios, ananmios, la MAP (menace d’accouchement prématuré), anomalies pelvienne ou utérine, etc… [10][Sunderland et al]; [ 11]   [Schaal et al 1998}.

-          Per partum: la force de contraction varie entre de15-40 kg par cm2. Les forces subies par la tête fœtale peuvent atteindre 80 kg, la contre-force est réalisée par le canal génito-pelvien  et le plancher périnéal. [12] [Berthet 1998]; [13]  [Berthet 1998]

-          En post-natal, la gravité joue un rôle prépondérant dans les plagiocéphalies postérieures positionnelles [14]  [Mc Graham 1995]; [15] [Vernet 2003] et peut modifier l‘indice crânien [16] [Huang et al 1996] en fonction du mode de couchage du nouveau-né et du jeune nourrisson.

 

La croissance des tissus neurologiques, méningés et osseux. est assujettie à la  perfusion &  la trophicité de ces tissus  grâce à la vascularisation cérébrale artérielle et veineuse, le LCR qui assure la régulation de l’équilibre acido-basique du cerveau, ainsi que les échanges osmotiques entre la dure-mère et le LCR . il existe des interactions entre tous les tissus, les barrières (sang /LCR/Cerveau) sont fragiles et encore mal régulées.

 

La naissance par voie basse imprime un modelage crânien,  il peut exister un risque de microtraumatismes vasculaires des plages synchondrales & suturales, et la dure-mère qui sont susceptible d’entraîner des modifications de la perfusion tissulaire. Quid de l’ossification ? l’Altération est-elle temporaire ou permanente ?

Les principaux changements de la morphologie crânienne se produisent in utero, per partum ou en post-natal comme on l’a évoqué précédemment, ils peuvent aussi être la cause d'une pathologie comme l’hydrocéphalie ou d’une hémorragie extra ou sous durale qui provoque la réouverture suturale chez l’adulte jeune.

 

Les caractéristiques morphologiques de la voie basse impriment une forme particulière au crâne les tous premiers mois.

 

Quand la présentation est céphalique le crâne est de tendance dolichocéphale, le sphénoïde est la face sont bas par rapport à l’occiput et aux pariétaux. Par contre quand elle est caudale, il est plutôt dolichocéphale, le sphénoïde et la face sont hauts alors que l’arrière du crâne est bas avec un chignon occipital, des oreilles inclinée, une rétropulsion mandibulaire. Ce sont les strains verticaux semble provenir de la déformation de la synchondrose sphéno-basilaire –SSB-  représentant une large plage de cartilage hyalin à cette période. Il peut exister d’autre déformation de cette SSB dans le sens latéral (droit et gauche) qui statistiquement sont reliés au mode de rotation de la tête fœtal [17]Lalauze-Pol et al 1998]

 

Il existe nombre de dysmorphismes normaux ou pathologiques des sutures de la voûte. Au niveau de la coronale, on retrouve fréquemment sur le crâne sec une asymétrie dans le mode de chevauchement fronto-pariétal paraissant due aux contraintes asymétriques subies par la coronale per partum. [14] [Mac Graham 1995]; [18][Lalauze-Pol et al 1997] ; [19] [Lalauze-Pol 2003]

Il peut exister aussi de véritable luxation pathologique, voire iatrogène, entraînant le plus souvent des atrophies cérébrales.

 

A la naissance, il existe nombre de similitudes & de différences entre les nouveau-nés hominidés et humains.

Le foramen magnum se trouve en position postero-inférieure à la naissance chez l'humain et le singe alors que chez l'adulte humain il est  sous-basi-crânien. La mise en  mise en place de la lordose cervicale post-natale par recrutement actif des muscles sous-occipitaux avec la vision. Le recrutement actif est sous la dépendance de la myélinisation du système cortico-spinal qui est descendante pour l'activité musculaire volontaire.

 

Le tiré-assis et du retour en arrière permet de définir le tonus passif du nouveau-né  [20] [Amiel -Tison 1999]. Cette manœuvre permet la comparaison des muscles extenseurs et fléchisseurs. Pour un nouveau-né à terme la réponse est normalement symétrique. Les réponses anormales sont de trois ordres:

-          un déficit global musculaire (hypotonie),

-          un déficit des fléchisseurs,

-          une activité excessive des extenseurs. Cette réponse anormale, associé à l'étude des réflexes primaires quand la réactivité est accrue, définit souvent une hypertonie axiale. On peut l'observer par exemple dans les réactions de lutte chez les enfants porteurs de pied-bot varus-équin. L'activité du système sous-cortico-spinal reste prépondérante, alors qu'elle doit diminuer avec la prise de pouvoir du système cortico-spinal .

 

 

L'action de la pression intra-utérine sur le crâne fœtal va induire des déformations pour [21] [Amiel-Tison et al. 1995]  "Le degré de déformation dépend des facteurs suivants:

 

ð       degré de pression,

ð       durée de la pression,

ð       résistance du crâne, 

ð       site crânien où agit la pression,

ð       étendue de l’aire où la pression est appliquée… »

 

Il existe une autre zone vulnérable: la charnière cranio-cervicale qui est un carrefour important où passe les artères vertébrales. Tout comme le crâne, cette zone est susceptible de subir de fortes contraintes, elles appliqueront en compression ou en distraction. [19] [Lalauze-Pol 2003] [Lalauze-Pol et al] [22]

 

 

 

 

 

Le tableau suivant résume les critères définissant l'optimalité de la fonction cérébrale. [20] [Amiel-Tison 1999]

Observations ou tests

Réponses optimales

Signification

1.        Périmètre crânien  (PC) en cm

 

2.        Sutures crâniennes

 

Comparable à la taille

(+25 centiles)

 

Bord à bord (squameuse comprise)

 

Croissance

hémisphérique

correcte

3.        Fixation et poursuite visuelle

 

4.        Intégration sociale

 

5.        Succion non nutritive

 

 

Facile à obtenir

 

Clairement présente

 

Efficace et rythmique

Pas de dépression

du SNC

6.        Tiré-assis

 

7.        Tonus passif de l'axe

 

8.        Tonus passif des membres (foulard, angle poplité)

 

9.        Doigts et pouce

 

 

10.     Adaptation du système nerveux autonome au cours de l'examen

- Contraction efficace des fléchisseurs

(identique à celles des extenseurs)

- Flexion plus ample que l'extension ( avec une certaine résistance)

- Extensibilité dans la zone normale et symétrie droite-gauche

- Mouvements indépendants et abduction du pouce

 

Pas de troubles visibles de la couleur péribuccale,

fréquences respiratoire et cardiaque stables

Intégrité du cortex

moteur,des voies

corticospinales et

sous-corticospinales

 

 

 

Intégrité du tronc

cérébral

 

Comme on le constate, l'examen du crâne représente les deux premiers critères de l'optimalité de la fonction cérébrale .

 

 

Quelles conséquences pour la prise en charge orthopédique pédiatrique aujourd’hui?

 

« … l’idée la plus acceptée est que l’anormalité est sous-jacente à la suture crânienne elle-même. » [22] [Vander kolk et al 1994]

" la prolongation de la croissance neurologique (à plus de 6 mois post-natal) en comparaison des autres primates semble rendre le cerveau des nouveau-nés humains beaucoup plus vulnérable aux forces mécaniques que celui des autres espèces.

 Les sutures crâniennes doivent rester ouvertes pour accompagner cette prolongation de la croissance cérébrale, alors que les os du crâne permettent une protection du cerveau en cours de développement." [14] [Mac Graham 1998]

 

Les manipulations crâniennes vont avoir plusieurs enjeux:

-          morphologique, en  permettant une croissance crânienne harmonieuse sans dysmorphoses suturales et déformations secondaires.

-          vasculaire en améliorant la circulation (meilleure perméabilité des A. vertébrales au niveau de C0-C1-C2 et moindre compression des sinus -longitudinal, pétreux etc… et des V. jugulaires sous-jacents aux sutures sagittale, lambdoïdes, pétreuses)

-          et neurologique : l'augmentation du volume intra-crânien pourrait diminuer le risque de sidération et permettre une meilleure trophicité de ces tissus lors de myélinisation du système corticospinal et  de  la synaptogenèse.

 

L'ostéopathe devra s'appliquer à retrouver un statut "bord à bord" des sutures et des synchondroses. [19][Lalauze-Pol 2003] pour permettrent une croissance optimale de tous les tissus (osseux, neurologique..).

 

La prise en charge crânienne par ostéopathe rompu à l'abord clinique du crâne du nouveau-né, et de l'enfant en général, apparaît comme une aide nécessaire pour une prise ne charge orthopédique pédiatrique optimale.

 

 

 

Bibliographie:

 

1.        Bradley JP., Levine JP., Blewett C., Krummel T., McCarthy JG longaker MT. Studies in cranial biologlogy; In vitro Cranial suture Fusion.Clef Palat Craniof J. 1996; 33 (2);150-5]

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8.        Ozaki W., Buchman SR., Muraszko KM., Coleman D.  Investigation of the Influences of Biomechanial Force on the Ultrastructure of Human Sagittal Craniosysnostosis. Plast & Reconst Surg 1998; 102(5)1385-93]

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11.     Schaal JP., Riethmuller D., Maillet R. Mécanique et Techniques Obstétricales.  Sauramps 2ème éd. 1998 nov:

12.     Berthet J. Pratique du forceps. In Schaal JP., Riethmuller D., Maillet R. Mécanique et Techniques Obstétricales.  Sauramps 2ème éd. 1998 nov: 412-9

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14.     Mc Graham Le point de vue du dysmorphologiste. In  Amiel-Tison C, Stewart A. l'enfant nouveau-né, un cerveau pour la vie. INSERM1995: 27-43

15.     O. Vernet Craniosynostoses et déformations crâniennes positionnelles: aspect diagnostic et implication thérapeutique. Revue médicale de la Suisse Romande. 123 (9) sept 2003: 555-61

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18.     Lalauze-Pol R., Mendizabal H., Delarozière JC. Is there any relationship between impactions, overlapping, dysmorphisms of skull seams and some neurovegetatve troubles or anomalies locomotion system Unconventional medecine at beginning of third millennium. European Commission COST B4; Pavia 1998 Jun: 44

19.     Lalauze-Pol R. Le crâne du nouveau-né. Sauramps-médical 2003 sept

20.    Amiel-Tison C. Neurologie périnatale. Masson 1999: 77-139 ; 35-48 ;  90-95 ; 95-105 ; 107-126 ; 127-12

21.    Amiel-Tison C., Stewart A. L'enfant nouveau-né, un cerveau pour la vie. INSERM 1995: 129-11 

22.     Lalauze-Pol R., Mendizabal H., Gaudard J., Nguyen Thi Ngoc Phuong. The relationship between pre- and per-natal mechanical constraints and Apgar score. 2003 en soumission.

23.     Vander Kolk CA., Beaty T Etiopathogenesis of craniofacial anomalies. Clinics in plastic surgery; 1994 21(4) 481-9]

 
[ 2004 L'Ostéopathie ]

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